腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察丁宇,乔晋琳,崔洪鹏,付本升,朱腾月,张建军,向东东,杜薇海军总医院疼痛诊疗中心(骨科/康复医学科),北京100048摘要:目的应用椎间孔镜技术治疗腰
椎间盘退变性疾病(degenerative disc disease, DDD)是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变,使邻近的骨关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉,引起相应的临床症状和体征的综合征。应该重申,DDD并非单一的疾病,而是一组疾病的总称,包括了临床上常见的腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性腰椎不稳症和退变性腰椎管狭窄症。根据病变的严重程度,椎间盘退变性疾病划分为3个阶段,即早期,退变局限于椎间盘髓核;中期,退变波及纤维环及终板,髓核向外突出或脱出,压迫神经根、硬膜囊及马尾;晚期,除上述病变外,尚合并有椎管狭窄和(或)退变性滑脱等,但3期之间并无明显界限。 作为一种临床症候群,DDD常伴有腰椎间盘钙化、椎间隙变窄、小关节增生、肥大、黄韧带肥厚、硬脊膜及神经根粘连、腰椎不稳及骨质疏松等病理改变,临床表现呈多样性,使得脊柱微创手术治疗面临诸多挑战,简单地针对单一部位实施单一技术治疗往往不能有效解决DDD复杂多变的临床症状。“立体微创”治疗方法,即利用业已成熟的脊柱微创手术技术,针对脊柱前、中、后柱及椎管外不同部位病理改变,采用中西医结合综合治疗的手段,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效。具体包括: 射频联合臭氧消融椎间盘减压、椎间孔区腰神经脉冲刺激及后内侧支射频热凝、可视化针刀行椎管外、神经根管出口黄韧带有限切开松解、椎管外软组织针刀减压松解及低温等离子消融椎间盘、椎间孔镜下突出椎间盘组织摘除术等治疗手段,旨在探索腰椎退行性疾患综合微创治疗的新模式。 “立体微创”治疗主要针对早中期DDD,老年患者晚期病变阶段、不能耐受开放手术者亦为其治疗适应症之一。 1.针刀治疗 针刀治疗的机制是通过在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织, 疏通组织、松解挤压的神经末梢、恢复有效的血液循环,直接或间接起到对椎管、神经根管的减压的作用,阻断无菌性炎症介质对神经根、窦椎神经及椎管的炎性刺激,缓解腰腿痛等症状, 从而达到针刀“以松治痛”、“通则不痛”,恢复正常的动态平衡,起到止痛和恢复功能的目的。将针刀作为一种可视化的手术工具应用于临床,使之更具科学性、实用性。 2.超氧(O3)髓核消融及神经根周围消融减压术 超氧本身具有极强的氧化能力、抗炎和镇痛作用,在X光机定位下,注入突出的椎间盘髓核组织,充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物,使髓核体积缩小,从而降低椎间盘内压力,消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症,达到缓解和治疗的目的。适应症:有典型的临床病史、症状和体征,如持续性腰腿痛、跛行,查体有神经根受压体征者(直腿抬高试验阳性);经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出,影像学表现与临床症状一致;经保守治疗4周以上效果不佳或症状有所缓解但病情反复者;急性腰扭伤及腹压增高造成的腰椎间盘突出者。同时,超氧可应用于椎间孔区神经根减压松解,一方面超氧对神经根起到消炎镇痛作用,另一方面超氧对神经根周围致压因素有一定的消融作用。优点:无需开刀,安全性好;超氧本身具有消毒和杀菌的作用,术后无感染发生;操作简单,对其他组织无损伤;适应范围广,高龄患者也适用。 3.射频靶点热凝术 射频纤维环成形术,加热使胶原纤维的结构发生改变。“射频热凝靶点技术”被誉为21世纪脊柱外科医学科技的最大奇迹,改变了传统疗法治疗腰椎间盘突出易复发、创伤大的历史,高效治疗腰椎间盘突出,在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。利用神经专用射频仪在CT直视监护下,直接将椎间盘突出部分的髓核通过靶点热凝原理使其变性,凝固,收缩减少体积,解除压迫并修复髓核和纤维环,从根本上治愈椎间盘突出。同时,射频热凝技术可用于椎间孔区神经根减压,利用射频测试功能,精确测试、定位距离神经根的距离,进而对神经根周围致压因素行射频热凝松解。①精确定位,安全性高:治疗过程是在C型臂引导下精确定位,在数字减影下进行时时检测,直接作用在病变的椎间盘上,数据精确到1mm以下,全程操作可视,不会伤及周围正常的组织器官及神经,射频温度可控,确保了治疗前后的安全,不感染,不存在热损伤。②微创治疗,无疤无痕:治疗过程中所用的穿刺针直径仅有0.7mm (和输液针头一样细),不开刀,无出血,术后不影响脊柱的稳定性,危险小,恢复快。) ③见效迅速,疗效显着:射频所独具的安全测试系统能测到治疗范围1cm内的神经; 独具阻抗显示功能,能分辨出髓核纤维环、钙化点,骨质和血管。能准确计算出要去掉的体积,不伤及正常组织,靶点直接定位突出部位,精确消融突出物,解除神经根压迫或刺激,快速缓解疼痛症状,重塑纤维环,一步到位治疗腰椎间盘突出症。④绿色疗法,适应广泛:整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素,对人体无任何副作用治疗更绿色化、更人性化。而且,对患者年龄无限制,高龄患者治疗同样安全。 4.等离子椎间盘髓核消融术 是一种治疗DDD安全的微创疗法。这一微创技术用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的有关症状。这是一种通过等离子体低温精确消融和热皱技术,可控地进行髓核成形、椎间盘减压的方法。其原理是:应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的。低温等离子消融术是一种不依赖热能的革命性微创外科技术。它在刀头前产生低温等离子体,并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键,工作温度40-70℃,所以不但手术精度极高,而其热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了专利双极结构,电场不进入病人体内,对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内,等离子刀的切割精度可以达到微米数量级。通过等离子体消融技术将射频能量作用在导电介质上,在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成,该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键,使其分解成低分子量的分子和低分子量惰性气体,后者可以从穿刺通道排出体外。南京鼓楼医院疼痛科的临床实践中还发现如果控制在适当时间等离子刀头还可以将打断肽键的病变髓核组织携带出来,产生直针就可以取出髓核的神奇作用而达到更小创伤和更好效果。等离子体消融仅产生53℃的温度,针状刀头表面1mm以外温度低于43℃,在正确操作的情况下,不会对周围其它组织产生热损伤。这是它优于激光也优于射频的地方。等离子手术中具有实时消融功能,术中即可显出减压效果,患者常常还没下台已经感觉患侧肢体轻松了。等离子刀头还可以将温度精确控制在60-70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,从而达到成形作用。 5.椎间孔镜下髓核摘除术 为疼痛治疗核心技术之一。在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、有一定的复发率。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,脊柱外科医师逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。1998年美国Anthony Yeung首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的疼痛外科及脊柱外科医师专注于该技术的拓展。 通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端,照亮被观察物体,然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像,从而观察深部微小病变,除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从而获得根治的目的。经侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。适应症:DDD诊断明确,经正规非手术治疗反复发作、无法缓解并持续加剧者;合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者;另外,窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。优点:局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;皮肤切口小,约1.5厘米;创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,避免了造成椎管和神经的粘连;术后恢复快,术后次日即可下床活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 6.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 ①改善微循环,消肿镇痛 中药外敷、灸法、拔罐、温针灸通过温热效应,改善局部血液循环,缓解肌肉痉挛,消除局部水肿,达到消肿止痛的目的。穴位注射则直接作用于病变神经根附近,可同时起到阻滞神经来加强缓解疼痛效果,且作用持久。②减少炎症介质和炎症细胞的生成 中药、针灸、推拿、贴敷及物理治疗等方法能使炎症致痛物质5-羟色胺明显下降,减少对神经根刺激和损害,缓解疼痛。③减轻突出髓核对神经根的机械刺激与压迫 突出的髓核对神经根的挤压是引起腰腿痛的主要原因,机械牵拉及推拿手法的作用机制是通过神经根相对移位来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫,松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连,从而改善或解除疼痛。 7. 椎间盘微创治疗“超市”及阶梯综合治疗理念的提出 ①将“超市化”模式融入到椎间盘疾病的诊疗中;②聚集了多种治疗椎间盘疾病的前沿技术和众多方法的优点;③为患者提供诊疗最科学、就医最方便、疗效最可靠的个性化诊疗方案;④从病人实际情况出发,向患者介绍可选择的治疗技术以及其优缺点;⑤在医生的指导下,患者可自主选择适合自己的治疗方式;⑥体现了诊疗超市化的“看病方便、方法齐全、花钱明白、安全可靠”的四大特性;⑦专业治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等DDD疾病;⑧针对椎间盘疾病及早治疗,不单单为了减少症状对患者的折磨,也是为了防止突出的椎间盘的继发改变产生更多更严重的症状;⑨以一种或几种治疗方法为主体的阶梯综合治疗,快速缓解症状、中西医理疗有机结合、绿色治疗、安全性可靠。 8. 阶梯综合治疗中的反馈治疗 体现“阶梯”、“综合”治疗的双重特点,在治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续给予适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。
软组织伤痛是疼痛专业多见疾病,多因急性损伤或慢性劳损以及风寒湿邪侵袭等原因造成人体的皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘周围神经血管等组织的病理损害。临床表现复杂,以综合形式表现肩背腰腿及四肢不同情况、不同程度的疼痛症候和功能障碍。现代医学认为,本病发生与职业性劳动,软组织细微损伤关,在外伤劳损、牵拉、寒冷等因素作用下,局部肌肉肌腱发生无菌性炎症,使肌筋膜变性纤维化,形成条索状,感觉神经受到炎症环境中致痛物质刺激及炎性水肿组织的压迫而致疼痛。祖国医学认为由于扭、挫、刺、割以及劳损等原因使肌肉、筋膜、肌腱、韧带等一切软组织及软骨、周围神经等的受伤,均属于“伤筋”范围。 1.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 因受力关系,压痛点、条索状物多位于肌筋膜骨附着处或肌肉肌腱交界处,由于损伤-疼痛-肌肉痉挛引起局部缺血,治疗最根本是改善局部血循环,消除肌肉痉挛,解除疼痛。通过对经络气血运行的调节、热能及特定的电磁波局部作用,可有效缓解肌肉的紧张状态,减轻局部压力、解除痉挛、松解粘连、增加血供,促进新陈代谢,加快炎症的消散和吸收,起到活血化瘀、通经活络、促进修复的作用,进而达到缓解疼痛目的。 2.针刀治疗 软组织伤痛多归因于动态平衡失调的,表现形式在于肌肉、韧带等软组织做点、线、面的运动时受到障碍。在力的持续作用下,肌肉等软组织一直处于紧张状态(即组织内高压),必使供应该组织的血管血流不畅而致软组织营养供应障碍,该部位软组织长时间缺血,可造成组织器官营养不良性损伤。运用针刀治疗,可以松解软组织粘连、痉挛及瘢痕解除病灶压迫,清除无菌炎症,改善局部血液循环。针刀治疗是一种闭合性手术,通过对软组织的切断剥离,缓解肌肉挛缩紧张状况,消除内部不正常应力,恢复局部物理与生化化学等环境方面的平衡;同时改善新陈代谢,加速炎性物质的排除和水肿的吸收与消散。针刀治疗术后,配合手法及康复锻炼,进行整体宏观层面力的调整,保证即时及远期的临床疗效。 3.射频热凝治疗 应用射频消融技术,通过针尖热凝肌筋膜疤痕及其与骨面的粘连点,使组织内形成蛋白凝固灶,分解粘连组织,松解挛缩和促进局部组织的血流供应。由于射频仪能精确调节局部组织加热的温度和时间,控制热凝的程度和范围,它的电刺激功能能测试针尖附近有无重要神经通过而有效的保护了神经功能,从而避免了含有重要神经通过的肌筋膜区域,如犁状肌区、椎间孔附近神经损伤,达到精确、有效治疗的目的。 4.超氧治疗 臭氧治疗软组织损伤疼痛的机理主要有以下几个方面:①迅速消除无菌性炎症,臭氧可通过刺激抗氧化酶的过度表达、刺激拮抗炎性反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子释放、刺激血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板衍生因子等途径引起血管扩张,以促进炎症吸收;②即刻改善局部缺氧状态;③迅速消除无菌性炎症,改善组织缺氧状态,起到即刻止痛的作用,从而打破疼痛-痉挛-疼痛加重的恶性循环;④化学针灸作用 臭氧注射可能产生一种类似于化学针灸的作用,抑制无髓损伤感受器纤维,激活机体抗损伤系统,并通过刺激抑制性细胞神经元释放脑啡肽起作用。臭氧治疗软组织损伤疼痛的机理主要有以下几个方面:①迅速消除无菌性炎症,臭氧可通过刺激抗氧化酶的过度表达、刺激拮抗炎性反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子释放、刺激血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板衍生因子等途径引起血管扩张,以促进炎症吸收;②即刻改善局部缺氧状态;③迅速消除无菌性炎症,改善组织缺氧状态,起到即刻止痛的作用,从而打破疼痛-痉挛-疼痛加重的恶性循环;④化学针灸作用 臭氧注射可能产生一种类似于化学针灸的作用,抑制无髓损伤感受器纤维,激活机体抗损伤系统,并通过刺激抑制性细胞神经元释放脑啡肽起作用。 5.康复训练 功能训练可增强肌腱和韧带的代偿功能,改善局部血液循环,加速肌腱和韧带组织的修复,有效防止软组织再度粘连,防止肌肉萎缩。对患者进行相应功能锻炼的指导,可缩短治疗时间、提高治疗效果、预防复发、提高生活质量。 6.综合治疗中的反馈治疗 各种治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续选择适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。
长期保持一个姿势,致使颈椎部位的肌肉高度紧张不能松弛,同时肩颈部长期的疲劳也会造成血液流通不畅,更加加速了肌肉的老化。长此以往,肌肉韧性减弱,失去了牵拉、保护颈椎的能力,最终很容易造成颈椎疾病的发生,是为现代社会常见疾病之一,近年来发病率呈年轻化趋势,长期操作电脑者、司机及特殊职业者(如舰员)发病率更高。颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型及脊髓型颈椎病等主要的几类、还有两种或两种以上共同出现的就被称为混合型颈椎病。疼痛康复主要治疗颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型颈椎病,临床症状多表现为颈肩部顽固性疼痛不适、头痛、眩晕、上肢麻木伴剧烈疼痛、耳鸣、耳聋及心悸、胸闷、血压变化等。 针对颈椎病的发病特点,疼痛康复联合应用针刀松解、颈交感神经脉冲及等离子、射频靶点热凝术疗法,以各种治疗手段的综合运用为特色,形成了治疗颈椎疾病的独具特色的全新疗法。将中西医治疗精髓与现代高科技技术相结合,各种治疗手段和方法进行灵活、科学的有机组合,取得了非常明显的治疗效果,既可以快速消除患者疾病症状,又能够从根本上解决此病反反复复的问题,疗效独特,真正收到了治标治本的双重功效,避免了愈后复发的问题。 1.针刀治疗 针刀应用于颈椎病,主要是针对脊柱的软组织损伤,针对由于颈椎病的发生所导致的外源性力学失衡。颈椎在急性损伤、慢性劳损、畸形及咽部炎症等多种因素作用下,造成颈部肌肉、韧带、筋膜功能减弱,动力失衡,导致动力平衡的破坏,进一步破坏静力平衡,形成恶性循环,造成整个颈椎生物力学平衡的破坏。在颈椎间盘的退变过程中,颈椎的肌肉、韧带组织的积累性损伤导致肌肉纤维及韧带轻微、少量撕裂、断裂和出血,在不断的损伤和修复过程中,肌肉和韧带、肌肉、肌肉之间或肌肉、韧带之间发生粘连结疤,造成微循环障碍并影响运动功能,而出现一系列症状。针刀疗法主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法,剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连,使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复,解除或减轻活动受限症状,恢复颈椎的动力平衡,阻止、减缓颈椎间盘的退变。 2.颈交感神经节射频治疗1985年后,继交感神经链和交感神经节阻滞技术用于治疗交感维持性疼痛等疾病后,出现了该技术。末梢神经轴索损伤或使轴索脱髓鞘都能出现过度兴奋状态,以致产生异位放电不断传送传入性冲动,而引起神经性疼痛。交感神经节热凝、脉冲治疗,可缓解因四肢神经损伤引起的Ⅱ型复杂性区域疼痛综合征(CRPS)灼痛,例如正中神经、尺神经损伤的感觉障碍中,以持续性灼痛、接触诱发痛及痛觉过敏为主要症状,以及皮肤温度异常、水肿及出汗异常等症状。尤以星状神经节脉冲治疗效果确实,无感觉和运动障碍,不良反应少,在针对颈性眩晕、偏头痛、突发性耳聋、幻肢痛及神经痛的治疗中的应用日益广泛。脉冲射频利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压并转化成热能,从而在微观水平上对神经元的突触活性、细胞因子等有一定的影响,起到治疗疼痛的作用。 3.射频靶点热凝联合超氧消融术 把医生、病人关心的安全和治疗问题提到了极点,使医生做脊柱手术根治颈椎病更加轻松自然,得心应手,改变了椎间盘退变的治疗历史。射频热凝术是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场,从而在一定范围内产生热而发挥作用。在C型X光机或CT引导下准确定位,数字减影时时监测、导航系统精确引导,直接把突出部位的颈椎间盘髓核变性、凝固,收缩减小体积,使髓核与受压神经根的相对位置关系发生改变,压力传导即时消失,神经根受压引起的各类症状最后得以改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭火和水肿的消除。超氧消融术是利用超氧的强氧化能力,注入椎间盘后,通过在髓核组织内弥散,能充分氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物,使蛋白质的功能丧失,最终髓核组织变性、坏死、干涸、体积缩小,从而使突出的椎间盘容量减小,椎间盘的压力降低,消除或减轻了对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激压迫。该技术具有微创、安全、定位精确等优点,疗效肯定。 4.低温等离子髓核消融术 将组织消融与射频热凝相结合,通过对髓核组织进行消融、汽化,降低椎间盘内压力,从而起到缓解疼痛的作用。低温等离子技术应用100kHz射频使得组织内离子(K+、Na+等)形成等离子体,并且将其加速,加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断而形成元素分子和低分子气体,气体通过穿刺通道溢出,从而解除对硬膜囊及神经根的压迫。等离子到头通过穿刺针达到靶组织椎间盘髓核组织,使得髓核达到减容减压,很小的压力减轻,会明显地减轻病变对神经根及神经末梢的刺激,明显缓解临床症状。另外,去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑,射频热凝使得椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化。髓核成形术使髓核减压不导致坏死,且组织汽化凝固仅局限于髓核内,纤维环、终板和椎体不受影响。髓核成形术达到了对椎间盘的的容积性摘除而有对周围组织没有结构性损伤,对脊柱的稳定性也不会产生影响。 5.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 随着老年医学的发展,以针灸治疗颈椎病逐渐受到国内外针灸界的重视。在不到20年的时间内,在我国的中医和其他医学刊物上已报道用针灸治疗数千病例。多种穴位刺激法,如电针、温针、隔药饼灸、竹罐法、穴位激光照射、穴位注射、磁针、铍针等都应用于本病的治疗。口服药物主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗,对于继发的局部软组织劳损等疗效较明确。物理疗法就是应用自然界和人工的各种物理因子,如声、光、电、热、磁等作用于人体,以达到治疗和预防疾病的目的。 6.综合治疗中的反馈治疗 各种治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续选择适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。
在重建腰椎稳定性的手术中,融合术具有重要地位。了解腰椎融合术的适应症、手术方式、内固定的应用、生物力学及相关研究,具有一定的临床意义。1.腰椎融合术的发展及适应症 腰椎融合术的发展已近百年历史,出现了许多改良术式用以提高临床疗效;特别是自二十世纪八十年代发展起来的脊柱生物力学,通过对脊柱正常解剖结构的生物力学测试,椎间盘结构的应力分析、手术方式对脊柱结构及稳定性的影响以及脊柱内固定器械的生物力学研究,进一步阐明了腰椎后结构和腰椎椎间关节对腰椎稳定的重要性,为脊柱融合术提供了理论依据[1]。其适应症主要包括椎间盘源性腰背痛、腰椎滑脱、节段不稳、结核、肿瘤、创伤及腰椎二次手术[2]。 2. 腰椎融合术式 2.1 腰椎融合术式及生物力学特性腰椎融合术式主要包括:后方植骨融合术(包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间H形植骨融合术、棘突与椎板 植骨融合术)、后外侧植骨融合术(包括小关节外侧、横突间植骨融合术)、前方即椎体间植骨融合术(前路、后路)。自1944—1945年Briggs,Milligan和Cloward首次提出经后路腰椎椎体间植骨融合(posterior lunbar interbody fusion ,PLIF)术式以来,经许多外科医生的不断努力,PLIF技术日臻完善。目前,人们对于PLIF技术有一些新的理解[3],认为通过这一术式,可经后路达到彻底减压与椎间融合同时进行的目的,针对脊柱不稳及椎管狭窄的病例具有较好的疗效;有的学者甚至提出椎间与后外侧前后方联合融合术式,使腰椎前后柱达到360度环形融合,以进一步提高融合成功率。生物力学测试显示后外侧、前方融合较稳定(融合节段的椎间活动小),后方融合时融合节段的椎间仍有较大动度;同时,所有的融合都将增加邻近椎节的生物学应力,以后方融合最明显,后外侧融合影响最小,而异常应力往往是引起融合失败的原因之一。一般以相邻的两个脊椎和其间的椎间盘及小关节为一个运动节,脊柱各运动节的运动中心大多位于椎间盘内。在脊柱发生运动时,接近运动中心的质点位移很小;远离运动中心的质点则需作较大范围的位移。理论上,椎体间植骨效果最好[4]。2.2 适应症的掌握腰椎融合术有利于重建脊柱的稳定性,但从生物力学角度考虑,广泛的融合会产生应力集中、破坏脊柱正常生理弯曲及小关节退变等并发症[5]。在峡部裂型腰椎滑脱、腰椎不稳致椎管狭窄(退行性滑脱、退行性脊柱侧弯)及存在客观性节段不稳的病例,行腰椎融合术可提高疗效;而对于椎间盘变性所致腰痛及二次手术病例,其融合率报道不一。当复杂畸形或明显节段不稳因素存在时,行腰椎融合较为有利;而对于诸如椎间盘突出等病例行单节段融合与传统外科治疗相比,疗效并无明显改善。因此,腰椎融合的疗效有赖于对患者疼痛原因的仔细论证、患者的功能状态及其期望值。而活动性炎症、严重的骨质疏松、金属过敏和严重的精神疾病为腰椎融合术的绝对禁忌症。 3.腰椎融合术中内固定系统的应用3.1 内固定器械的发展自80年代,脊柱内固定器械更新迅猛。Cotrel-Dubousset系统的出现,展现了它与Harrington器械所不同的多样性,具有划时代的意义。近年来,CCD、TSRH、Isola椎弓根钉—棒系统及前路内固定器械相继问世,应用广泛。近年来,PLIF术在治疗下腰椎失稳中的应用日益增多,但术后易发生植入内块下沉移位、向后方脱出、假关节形成等并发症[6]。为解决传统椎间融合的问题,自二十世纪九十年代以来,各种可载植骨材料(不锈钢、生物陶瓷、钛合金、碳素、高分子材料等)的植骨融合器相继研制成功。比较一致地认为,选择此种设计较之其他术式有更多的优点,且操作上易于掌握,但其临床远期疗效有待进一步观察[7]。此类植入物不仅可用于后路,亦可用于前路手术。3.2 适应症的掌握内固定的应用使得许多腰椎融合手术得以成功,植骨融合加适当的内固定,使复位以后的稳定性增加,提高了植骨融合的成功率,缩短了术后康复时间。但脊柱固定器械永远不能取代良好的融合及植骨术。如果没有获得骨性愈合,所有用器械固定的融合术最终将失败。另外,在腰椎退行性变的治疗中应用内固定器械作为一种辅助手段是有争议的。对于腰椎二次手术,医源性或退行性腰椎滑脱等特定病例,应用内固定器械可以提高脊柱融合率[8]。但对于单节段的腰椎滑脱(轻度)或退行性的腰椎不稳却不尽然。就CD器械的应用对腰椎后外侧植骨融合的影响,Christerson[9] 针对脊柱滑脱(Ⅰ-Ⅱ)或退行性节段不稳的病例进行了前瞻性研究,结果发现腰椎融合率与CD应用无相关性。鉴于内固定的应用同时带来了许多弊端如增加了花费、延长了手术时间、增加了感染率和再手术率、残留腰背部疼痛、平背畸形、因坚强内固定的应力遮挡致融合节段骨质疏松及固定结构上下的疲劳骨折及假关节形成并发症,我们在选择内固定器械时应慎重,本着利大于弊的原则,将并发症发生的可能性降低到最小。4. 判断融合成功的标准目前尚无统一的标准,大致通过以下几个方面来帮助评定:(1)在X线平片上始终保持不变的椎间隙高度,术后3-6个月移植骨间隙轮廓不清,一年后有明显骨小梁通过;(2)腰椎动力性摄片,如在屈曲、后伸位发现椎间隙高度变化,提示椎体间存有异常活动,骨融合未完成;(3)腰椎断层摄片,观察椎间隙不同层次的骨融合情况;(4)CT检查,从椎间隙横断面观察骨融合过程。但这些判定标准具有不确定性,正如有人指出,植骨融合率很大程度上取决于研究者的主观臆断。因此,比较不同研究的结果显得尤为困难。如果骨融合已经发生,而单单从影像学方面很难判断。另外,脊柱生物力学的测试与影像学上融合的依据并不都是完全一致的。动物测试表明[10]:X片所示形成连续性骨痂证明发生坚强融合的脊柱,其坚强程度还不如椎体间有2-3㎜纤维性连接的脊柱。将两种融合标准进行对比:一种是通过比较脊柱过伸过屈位X片的滑移动度来判定,另一种标准为X片所示的融合节段有连续性骨小梁通过;有人发现前者比后者所判定的融合率高出近20%。通过X片来判断融合与否的标准仍有争议。普遍认为成功融合即有连续性骨痂形成,融合节段没有动度,但以脊柱过伸过屈位时X片所示动度变化作为融合标准进行判定往往比较困难[11]。在最近对椎间融合器的研究中[12],有人将具有5%融合节段动度的临床病例判定为骨愈合;有的学者则认为过伸过屈位显示5%的动度应判为融合失败,而大多数人则认为2%-3%的动度是可以接受的。还有人提出,如融合区内有超过2㎜宽的透亮区并横贯50%植骨面,则提示融合失败。Kant等[13]将应用X线平片所得融合评定结果与直接外科手术探查的结果进行了比较,以便进一步探讨腰椎融合的判断标准。他们选择了75位应用不同内固定器械行腰椎融合术后再次出现手术指证的患者,其融合方式包括后外侧融合、后外侧加椎间融合,融合材料包括自体骨、异体骨或两者的混合物;研究采用双盲法,术前由同一位检查者通过X线片判定融合率与即刻手术探查结果进行比较。结果显示,通过X线片所判定融合成功的正确率仅为68%,其中L4-5为最不易融合的节段,通过X线片对此平面的融合结果作出判断也最为不易。因此,即使X线片提示已有坚强的融合,但患者如术后仍存在持续性背痛,在排除了非机械因素后,仍应积极采取手术探查。5. 腰椎融合的影响因素 5.1 植骨床的构建 植骨的成功需要经过受区骨缓慢的爬行替代过程。植骨床的血供丰富,有利于受区有血运的骨与无血运的移植骨密切接触,使有活性的血管肉芽组织长于移植骨。因此,在植骨时应创建理想的植骨床,如修剪硬化骨,充分去除植骨区骨皮质或将表面骨皮质凿成鱼鳞状粗糙面(深度约2-4㎜)。5.2 移植骨块的大小和质量松质骨的成骨诱导能力优于皮质骨,在应用皮质骨和松质骨混合移植时,把松质骨放在外围,使之与周围组织相接触,骨形成快[14]。Ehrler等[15]对腰椎融合术中同种异体骨的应用作了系统研究,认为同种异体骨的获取量比自体骨多,新鲜冷冻骨比冻干骨具有较高的致免疫性和较完全的融合性,且采用标准的获取方法,疾病的传播性很小。与自体骨移植相比,单独使用同种异体骨或与自体骨结合使用,在腰椎后方融合术中成功率有所下降,但在前方融合术中有较高的融合率;Wimmer等[16]随访了1993年间94例行前路腰椎椎间融合术的病人,发现两者对脊柱融合率的影响无明显差别。此外,将珊瑚颗粒与自体骨相混合,也可得到较为理想的融合结果。5.3 脊柱内固定器械的应用骨移植后,脊柱的固定很重要,尤其是开始的3周。因为这时骨与软骨的活动很容易损伤供应松质骨移植的小血管。坚强的内固定可以增加脊柱的稳定性,提高植骨融合率;同时,Kanayama等[17]通过羊模型对脊柱内固定器械与植骨融合过程相关性的研究发现,内固定器械的应用,还可以加快脊柱融合的速度。5.4 物理因素的影响骨块游离后应尽快植入受区,生理盐水、手术室的灯光、温度(超过42℃)、抗菌素浸泡都会影响植骨块中细胞的存活。移植骨块获得后,最好用浸血的海绵包裹。Ito等[18]发现电磁波对减少内固定所致的骨质疏松有积极作用,能有效地提高骨融合率;有人在脊柱融合高危人群中应用了可植入电刺激器,结果表明,脊柱融合成功率及临床症状的缓解程度均较对比组有明显提高。 5.5 生物因素的影响 脊柱融合的发展趋势即生物材料、组织物质的应用。近十年来,对应用生物学骨来源的材料作为骨传导和骨诱导媒介的研究有较大进展。其中最为重要的时将脱钙骨基质(demineralized bone matrix,DBM)和骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)应用于修复节段性骨缺损和脊柱融合模型。近期,由于内窥镜、微创技术的提高及椎间融合器(cage)、螺纹状异体骨环等先进内固定装置的应用,骨诱导生长因子(osteoinductive growth factors)的研究日趋升温[19、20]。临床应用表明:重组骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)、重组骨诱导蛋白-1( osteogenic protein-1, rhOP-1)、P-15、通过有丝分裂技术提取的骨间质细胞及小剂量腺病毒介导的基因疗法均可促使骨融合,缩短手术时间及住院天数,减小手术创伤。5.6 制作内固定器械的材料 孙常太等[21]人从组织学和力学上比较了钛合金及不锈钢椎弓根螺钉的骨-螺钉界面的区别。结果显示:钛合金材料制成的椎弓根螺钉与不锈钢器械相比,前者具有更好的螺钉骨界面结合;螺钉扭转试验表明,钛合金比不锈钢椎弓根螺钉具有较高的扭转矩。毫无疑问,钛合金内固定器的应用,会增加脊柱的稳定性,从而增加融合成功率。目前人们还在研制金属钽的内固定器,因为钽具有促进骨生长的作用。5.7 个体因素体质强、营养好的患者,腰椎融合的成功率高,速度快,骨质疏松和吸烟者腰椎融合成功率相对较低。大量研究表明,尼古丁增加了脊柱融合手术的骨不连率,长期吸烟降低了脊柱融合和疾病治愈的可能性;而Wing[22]通过对兔脊椎融合模型的研究发现,手术前停止吸烟能增加融合成功率。参考文献:1.唐天驷,胡有谷,党耕町.我国脊柱外科五十年的发展.中华外科杂志,1999,37:550-553.2.Muschik M, Zippel H, Perka C. 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